溫嶺市人民政府文件
溫政發(fā)〔2012〕4號
溫嶺市人民政府關(guān)于印發(fā)溫嶺市
職工基本醫(yī)療保險試行辦法的通知
各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，市政府直屬有關(guān)單位，在溫垂直管理有關(guān)單位：
現(xiàn)將《溫嶺市職工基本醫(yī)療保險試行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹實施。
二○一二年一月三十一日
溫嶺市職工基本醫(yī)療保險試行辦法
第一章 總 則
第一條 為保障職工的基本醫(yī)療，促進(jìn)社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)國家、省、臺州市有關(guān)完善職工基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個人：
（一）各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（雇工）。
（二）經(jīng)人事勞動社會保障部門及授權(quán)部門批準(zhǔn)退休（含退職，下同）按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱退休人員）。
（三）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。
第三條 建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度必須堅持下列原則：
（一）醫(yī)療保險的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）屬基本醫(yī)療保險參保范圍的單位和個人都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和參保人員共同負(fù)擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)。
第四條 市人事勞動社會保障部門主管基本醫(yī)療保險工作。其下屬的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險日常管理工作。
衛(wèi)生、財政、稅務(wù)、發(fā)改（物價）、藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本辦法的實施工作。
第二章 基本醫(yī)療保險費征繳和管理
第五條 醫(yī)療保險基金由下列項目構(gòu)成：
（一）用人單位及個人繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療保險費；
（二）醫(yī)療保險基金的利息等增值收入；
（三）滯納金收入；
（四）政府補(bǔ)貼；
（五）依法應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療保險基金的其他資金。
第六條 本市統(tǒng)籌范圍內(nèi)用人單位和參保人員按照以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費：
（一）企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的單位（以下稱企業(yè)單位），由參保單位每月按照全部職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費，其中的5%左右用于住院統(tǒng)籌，3%左右用于門診統(tǒng)籌。
企業(yè)單位職工繳費工資低于上一年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高于上一年度全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。
（二）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體（以下簡稱機(jī)關(guān)事業(yè)單位），由參保單位每月按照在職職工繳費工資之和的8%繳納基本醫(yī)療保險費，其中的5%納入住院統(tǒng)籌，3%用于建立職工個人賬戶；在職職工按繳費工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費，由參保單位每月從職工工資中代扣代繳。機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費工資按上一年度全省在崗職工月平均工資確定。
機(jī)關(guān)事業(yè)單位編制外勞動合同制職工參照企業(yè)單位參保。
（三）靈活就業(yè)人員，每月按照實際收入的8%繳納基本醫(yī)療保險費，其中的5%左右用于住院統(tǒng)籌，3%左右用于門診統(tǒng)籌。
靈活就業(yè)人員實際收入低于上一年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠ぴ缕骄べY80%的，按照80%確定；高于上一年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠ぴ缕骄べY300%的，按照300%確定。
第七條 重大疾病醫(yī)療保險費由參保人員按上一年度全省在崗職工月平均工資0.25%的比例繳納。每年繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實際運行情況，由人事勞動社會保障部門對重大疾病醫(yī)療保險費的繳費和支付標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見，并經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八條 納入國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會團(tuán)體，按月繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費。
第九條 職工退休前應(yīng)連續(xù)參加基本醫(yī)療保險，繳納基本醫(yī)療保險費。職工辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險累計繳費年限不足20年的，按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時的上一年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)一次性補(bǔ)足20年后可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇；不按規(guī)定補(bǔ)繳的，自次月起中止基本醫(yī)療保險關(guān)系。
第十條 基本醫(yī)療保險費由地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收，并納入社會保障基金財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。
第十一條 用人單位和參保人員應(yīng)及時足額繳納基本醫(yī)療保險費。未按規(guī)定繳納的，由地方稅務(wù)部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳或少繳的，從欠繳之日起，按規(guī)定加收滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。
用人單位繳納的醫(yī)療保險費按財政部門規(guī)定的渠道列支。
第十二條 用人單位改制、破產(chǎn)、歇業(yè)或者其他原因終止的，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按照有關(guān)規(guī)定提取基本醫(yī)療保險費，一次性移交給社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入醫(yī)療保險基金。
第十三條 用人單位發(fā)生基本醫(yī)療保險登記事項變更或用人單位依法終止的，以及新成立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)登記手續(xù)。
用人單位發(fā)生人員增減、退休或死亡時，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險變更手續(xù)。
第十四條 社會保險基金監(jiān)督委員會應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定對醫(yī)療保險基金的收支管理進(jìn)行監(jiān)督。
第十五條 醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集的部分，按照同期銀行活期儲蓄存款計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條 每年從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取一定比例用于建立臺州市級風(fēng)險調(diào)劑金，具體按臺州市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 統(tǒng)籌基金和個人賬戶
第十七條 統(tǒng)籌基金主要用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的住院、特殊病種門診醫(yī)療費和企業(yè)單位、靈活就業(yè)人員參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費。
第十八條 重大疾病醫(yī)療保險費主要用于支付參保人員年度內(nèi)住院和特殊病種門診發(fā)生的，住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費。
重大疾病醫(yī)療保險可委托商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)具體運營。重大疾病醫(yī)療保險每年的盈余部分建立風(fēng)險基金，主要用于平衡以后年度重大疾病醫(yī)療保險支付不足。
第十九條 個人賬戶主要用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的普通門（急）診醫(yī)療費、在定點零售藥店購藥費用及住院醫(yī)療費、特殊病種門診醫(yī)療費中應(yīng)由個人承擔(dān)部分。
企業(yè)單位參保人員的個人賬戶原則上由參保單位建立和管理。本辦法實施前在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立個人賬戶的參保人員，由企業(yè)單位另按照建立個人賬戶的在職職工繳費工資之和的3%繳納基本醫(yī)療保險費、在職職工按繳費工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費（由參保單位每月從職工工資中代扣代繳）后,個人賬戶繼續(xù)由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。
機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員個人賬戶由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一建立和管理。
靈活就業(yè)人員原則上不建立個人賬戶。本辦法實施前在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立個人賬戶的靈活就業(yè)人員，另按照繳費基數(shù)的5%繳納基本醫(yī)療保險費后,個人賬戶繼續(xù)由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。
第二十條 由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立和管理的個人賬戶，按以下規(guī)定建立和管理：
（一）參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶（本辦法實施前已建立個人賬戶的靈活就業(yè)人員按繳費基數(shù)的2%計入），其單位（包括本辦法實施前已建立個人賬戶的靈活就業(yè)人員）繳納的基本醫(yī)療保險費根據(jù)不同年齡段按繳費基數(shù)的一定比例劃入。合計計入標(biāo)準(zhǔn)是：35周歲以下(含35周歲)的，為繳費基數(shù)的2.8％；36周歲至45周歲的，為繳費基數(shù)的3.8％；46周歲至退休的，為繳費基數(shù)的4.8％；退休人員按2010年全省在崗職工月平均工資的一定比例劃入其個人賬戶，具體劃入比例為： 退休后至75周歲以下劃入5％，75周歲以上（含75周歲）劃入5.2%；建國前參加革命的老工人（指勞人險〔1983〕3號文件所指參加革命工作的退休工人）劃入5.2%。
（二）享受原國有、市屬集體改制企業(yè)醫(yī)療保險待遇的參保人員的個人賬戶，根據(jù)不同年齡段按2010年全省在崗職工月平均工資的一定比例劃入其個人賬戶。具體劃入比例為：35周歲以下(含35周歲)的，劃入0.8％；36周歲至45周歲的，劃入1.8％；46周歲至退休的，劃入2.8％；退休后至75周歲以下的劃入5％，75周歲以上（含75周歲）劃入5.2%。
（三）個人賬戶資金按月計入。
（四）個人賬戶當(dāng)年有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到歷年資金中，可用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)部分的醫(yī)療費。
（五）個人賬戶的本金和利息歸個人所有，個人賬戶余額部分可按規(guī)定轉(zhuǎn)移，參保人員死亡后，可依法繼承。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十一條 基本醫(yī)療保險待遇按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則確定。
第二十二條 參保人員自繳納基本醫(yī)療保險費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。參保后未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費累計三個月的，即視為中斷參保，自中斷參保次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，發(fā)生的醫(yī)療費不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
應(yīng)參保而未及時參加基本醫(yī)療保險或中斷參保后再次參保的，在連續(xù)繳費滿6個月后，開始享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位中斷參保的，在按規(guī)定一次性足額補(bǔ)繳后，參保人員自次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷參保期間發(fā)生的醫(yī)療費，由用人單位參照基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
第二十三條 參保人員可在人事勞動社會保障部門確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就醫(yī)，也可到定點零售藥店購藥（處方藥須憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方）。
第二十四條 參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級設(shè)立住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱住院起付標(biāo)準(zhǔn)）：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；二級及臺州市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；臺州市外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算，第三次住院起不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費由個人承擔(dān)。
在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)參保人員發(fā)生符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費，其最高支付限額為上一年臺州市在崗職工年平均工資的6倍，最高支付限額以上部分醫(yī)療費通過重大疾病醫(yī)療保險辦法解決。最高支付限額按年度（以出院日期為準(zhǔn)）累計計算。
住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費由住院統(tǒng)籌基金與個人共同承擔(dān)，其中個人的承擔(dān)比例為：住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元部分，在職職工承擔(dān)20%，退休人員承擔(dān)15%；5萬元以上至臺州市在崗職工年平均工資6倍部分，參保人員承擔(dān)10%。
參保人員在臺州市外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的120%；在二級及臺州市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的100%；在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其個人承擔(dān)比例為前款規(guī)定比例的80%。
第二十五條 連續(xù)繳費滿一年以上（不含補(bǔ)繳）的參保人員特殊病種門診治療發(fā)生的醫(yī)療費，在一個醫(yī)保年度內(nèi)的累計費用按一次住院結(jié)算。
特殊病種是指惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析治療、組織器官移植后抗排異治療、失代償期肝硬化、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、糖尿病、高血壓。
特殊病種的種類、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍根據(jù)上級相關(guān)部門的規(guī)定適時調(diào)整。
第二十六條 企業(yè)單位參保人員（包括企業(yè)改制人員）和靈活就業(yè)人員一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)保開支范圍的門（急）診醫(yī)療費，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分由門診統(tǒng)籌基金與參保人員共同承擔(dān)；在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上部分由個人承擔(dān)。
門診起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，最高支付限額：退休前人員為4500元、退休人員為6000元。門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分的醫(yī)療費，以就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別由門診統(tǒng)籌基金分別按40% （二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店）、50% （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）支付，其余由個人承擔(dān)。
建立個人賬戶的人員，其個人承擔(dān)的門診醫(yī)療費用先由個人賬戶資金支付，個人賬戶資金不足支付的，由個人現(xiàn)金支付。
第二十七條 參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄中的乙類項目，先由個人自理一定比例，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。
第二十八條 參保人員經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院至臺州市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,其符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。經(jīng)批準(zhǔn)到臺州市外非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，先由個人自理10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。
第二十九條 本辦法施行后，中斷繳費的參保人員退休時，其醫(yī)保繳費年限不足30年，且累計中斷繳費時間在1年以上（含1年）3年以下的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病醫(yī)療保險，下同）承擔(dān)比例降低5個百分點；累計中斷繳費時間3年以上（含3年）的，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例降低10個百分點；其醫(yī)保累計繳費滿30年的，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例不再降低。
第三十條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，支付確有困難的，由市人民政府研究解決。
第三十一條 省、部級以上勞動模范符合基本醫(yī)療保險開支范圍應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費用，先從其個人賬戶中支付，個人賬戶不足支付的由用人單位解決。用人單位不存在的，經(jīng)市總工會提出，由市人民政府研究解決。
一級至六級殘疾軍人按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇后，在此基礎(chǔ)上享受撫恤優(yōu)待對象醫(yī)療保障。
第三十二條 參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付：
（一）在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄范圍以外的；
（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（五）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第三十三條 參保人員因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費，由市人民政府研究解決。
第五章 補(bǔ)充醫(yī)療保險
第三十四條 在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險開支范圍的住院和特殊病種門診醫(yī)療費，在住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由重大疾病醫(yī)療保險按比例支付。具體比例為：住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至超過限額10萬元以內(nèi)（含10萬元）的部分，重大疾病醫(yī)療保險支付90%，個人承擔(dān)10%；超過限額10萬元至11萬元（含11萬元）的部分，個人承擔(dān)11%，依此類推，醫(yī)療費用每增加1萬元的部分，個人承擔(dān)比例增加1%；超過限額40萬元的部分，個人承擔(dān)50%。
第三十五條 企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和未參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險資金用于應(yīng)由參保單位承擔(dān)部分的醫(yī)療費、補(bǔ)助參保人員個人承擔(dān)的醫(yī)療費和職工負(fù)擔(dān)醫(yī)療費困難的補(bǔ)助，也可用于參加職工醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險等。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)（含4%）的部分，可直接從成本中列支。
第六章 基本醫(yī)療保險服務(wù)與管理
第三十六條 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店承擔(dān)。
經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)取得《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，可向市人事勞動社會保障部門申請定點資格。
經(jīng)人事勞動社會保障部門審核確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理辦法由市人事勞動社會保障部門會同有關(guān)部門另行制定。
第三十七條 參保人員可以選擇在本市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臺州市范圍內(nèi)的二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)及在本市范圍內(nèi)的定點零售藥店購藥。
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點零售藥店購藥時，應(yīng)當(dāng)出示身份證和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的基本醫(yī)療保險證（卡）；需要住院的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)核對參保人員的身份證和醫(yī)療保險憑證（卡）。
第三十八條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費，個人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)向參保人員收?。会t(yī)療保險基金支付的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)如實記賬。
第三十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費用結(jié)算單、費用明細(xì)清單等材料及時傳送社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費后，將其余醫(yī)療費按有關(guān)規(guī)定撥付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店。
第四十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范和藥品銷售規(guī)定提供醫(yī)療、購藥服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行價格主管部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格。
人事勞動社會保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督檢查，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的基本醫(yī)療保險服務(wù)行為，并將監(jiān)督檢查情況向社會公布。
第四十一條 參保人員經(jīng)核準(zhǔn)在市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人墊付，由用人單位或個人按有關(guān)規(guī)定到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
常駐外地工作一年以上的參保人員和異地安置（含在異地連續(xù)居住滿1年）的退休人員，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記后，可在居住地附近選擇三家定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。臨時外出（含因公出差）的參保人員患突發(fā)性疾?。痹\）時，可選擇當(dāng)?shù)匾患叶c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第四十二條 人事勞動社會保障部門應(yīng)當(dāng)組織建立由社會各界代表參加的基本醫(yī)療保險監(jiān)督組織，配合政府有關(guān)部門對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用進(jìn)行監(jiān)督檢查。
審計部門應(yīng)當(dāng)定期對基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用情況進(jìn)行審計，確?；踞t(yī)療保險基金的安全運行。
第七章 法律責(zé)任
第四十三條 用人單位不辦理基本醫(yī)療保險登記的，由人事勞動社會保障部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，依法給予行政處罰。
第四十四條 用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由地方稅務(wù)部門責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
第四十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由人事勞動社會保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由人事勞動社會保障部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第四十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人事勞動社會保障部門責(zé)令其改正，給基本醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
（一）未履行社會保險法定職責(zé)的；
（二）未將基本醫(yī)療保險基金存入財政專戶的；
（三）克扣或者拒不按時支付基本醫(yī)療保險待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受基本醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
（五）有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。
第四十八條 隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用基本醫(yī)療保險基金的，由人事勞動社會保障部門、財政部門、審計部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第四十九條 人事勞動社會保障部門和其他有關(guān)行政部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、地方稅務(wù)部門及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第五十條 違反本辦法規(guī)定，涉及違反其他法律、法規(guī)的，由有關(guān)部門依法予以處理。
第五十一條 違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第五十二條 對于舉報騙取醫(yī)療保險待遇或騙取醫(yī)療保險基金支出行為的單位和個人，人事勞動社會保障部門可按《溫嶺市舉報社會保險待遇冒領(lǐng)行為獎勵暫行辦法》給予適當(dāng)?shù)莫剟?，獎勵?jīng)費由市財政部門單獨列支。
第八章 附 則
第五十三條 基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，將根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療保險基金收支平衡情況適時調(diào)整。
基本醫(yī)療保險繳費比例，根據(jù)基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市人民政府決定。
每個年度基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)、待遇基數(shù)的具體標(biāo)準(zhǔn)，由市人事勞動社會保障部門確定并公布。
第五十四條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，列入財政預(yù)算，由市財政撥付。
第五十五條 本辦法所稱住院、門診統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)一個參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費用累加后可由統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費用上限。
第五十六條 基本醫(yī)療保險年度是指當(dāng)年7月1日至次年6月30日。
第五十七條 本辦法自2012年 3月1 日起施行。2002年3月13日市人民政府發(fā)布的《溫嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及《溫嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定實施細(xì)則》、《溫嶺市城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療保險暫行規(guī)定》、《溫嶺市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助試行辦法》同時廢止。
主題詞：職工 醫(yī)療 保險 通知
抄送：市委各部門，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市人武部，市法院，市檢察院。
溫嶺市人民政府辦公室 2012年1月31日印發(fā)
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