我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“購買”商業(yè)服務(wù)試水半年 有效實現(xiàn)基金節(jié)源和服務(wù)提質(zhì)
為緩解醫(yī)療基金承受壓力，增強醫(yī)療意外傷害的調(diào)查力量，今年1月份開始，我局在臺州市范圍內(nèi)率先探索意外傷害服務(wù)外包合作工作，和3家保險公司開展意外傷害服務(wù)外包深度合作。半年以來，有效實現(xiàn)了基金節(jié)源和服務(wù)提質(zhì)。
開展外包合作后，商業(yè)保險公司可以根據(jù)自身的優(yōu)勢，通過建立柜面調(diào)查、抽樣調(diào)查、疑點調(diào)查等“點、線、面”結(jié)合的立體事故調(diào)查體系和線上（聯(lián)網(wǎng)）、線下（手工）“雙軌制”的報銷制度。僅僅一季度，就順利地為2367起意外傷害事故辦理了保險受理與支付，共支付保險待遇1114萬余元，比去年同期減少報銷96人次，減少基金支出11萬余元。到6月份為止，這一“買服務(wù)”的方式已順利地為4931起意外傷害事故辦理了保險受理與支付，共支付保險待遇1977.17萬元，比去年同期減少報銷294人次，減少基金支出64.14萬元。
這種模式有效地降低了行政成本，減輕了財政負擔，還有效破解了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療意外傷害調(diào)查取證難的瓶頸，進一步提升了基金使用效益。另外，在實際操作過程中，具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的“保險專員”從患者入院起就跟蹤用藥診療情況，通過“實時監(jiān)控”和“現(xiàn)場管理”，有效地控制了在病案中故意隱瞞病人傷害原因，掛床住院，串換藥品、材料或診療項目，過度治療等行為，減少了醫(yī)?；鸬?/span>“跑冒滴漏”，從而能夠更好地維護患者權(quán)益。（市城鄉(xiāng)醫(yī)保中心 陳松）
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