溫嶺市人民政府辦公室文件
溫政辦發(fā)〔2012〕10號
溫嶺市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)溫嶺市
職工基本醫(yī)療保險試行辦法實施細(xì)則的通知
各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，市政府直屬有關(guān)單位，在溫垂直管理有關(guān)單位：
《溫嶺市職工基本醫(yī)療保險試行辦法實施細(xì)則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹實施。
二○一二年一月三十一日
溫嶺市職工基本醫(yī)療保險試行辦法實施細(xì)則
根據(jù)《溫嶺市職工基本醫(yī)療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細(xì)則。
一、本統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)下列單位和個人為職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）參保對象：
（一）各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下稱企業(yè)單位）和與其形成勞動關(guān)系的職工；
（二）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體（以下簡稱機(jī)關(guān)事業(yè)單位）及其在職職工；
（三）機(jī)關(guān)事業(yè)單位和與其形成勞動關(guān)系的編制外職工；
（四）有雇工的個體工商戶和與其形成勞動關(guān)系的雇員；
（五）經(jīng)人事勞動及授權(quán)部門批準(zhǔn)的退休（含退職）按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的人員；
（六）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）；
（七）按規(guī)定協(xié)議繳納基本醫(yī)療保險費的人員(以下簡稱協(xié)繳人員)。
上述用人單位的職工和靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的必須按規(guī)定同時參加其他社會保險，不得選擇性參保。
二、單位參加基本醫(yī)療保險，須攜帶下列資料，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)：
（一）企業(yè)單位提供《用人單位社會保險登記表》；機(jī)關(guān)事業(yè)單位提供事業(yè)法人登記證或成立批文；
新建單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立1個月內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會保險登記手續(xù)。
（二）《社會保險參保人員花名冊》及《社會保險參保人員信息登記表》，其中納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助序列管理的人員應(yīng)提供相應(yīng)身份資料。
用人單位必須在30日內(nèi)攜帶有關(guān)材料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為新進(jìn)人員辦理參保手續(xù)。
三、尚未達(dá)到法定退休年齡的靈活就業(yè)人員新參加基本醫(yī)療保險的，持本人身份證、職工養(yǎng)老保險手冊等證件，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。
已參加基本醫(yī)療保險的人員，與用人單位終止或解除勞動關(guān)系的，應(yīng)在解除或終止合同后3個月內(nèi)憑原用人單位出具的終止（解除）勞動關(guān)系證明等有關(guān)證件，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險手續(xù)。
上述人員參加（續(xù)辦）基本醫(yī)療保險時必須同時辦理職工基本養(yǎng)老保險等社會保險參保手續(xù)。對于只參加職工養(yǎng)老保險而未同時參加基本醫(yī)療保險的，視為應(yīng)參保而未及時參加基本醫(yī)療保險。
四、職工參保后，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)《溫嶺市職工基本醫(yī)療保險證歷本》（以下簡稱醫(yī)療保險證歷本），《社會保障卡》或《醫(yī)療保險卡》（以下簡稱IC卡）。
五、單位參保人員因工作調(diào)動、退休、死亡以及與參保單位終止（解除）勞動關(guān)系時，由原參保單位及本人繳清其各自應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，并在變動之日起30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移、變更、注銷等手續(xù)。靈活就業(yè)人員辦理退休手續(xù)或死亡時，本人或親屬應(yīng)在30日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。
因參保單位或參保人員未按規(guī)定及時辦理變動手續(xù)，造成醫(yī)療費用無法報銷的，由參保單位或參保人員負(fù)責(zé)。
六、職工工資總額計算口徑。
（一）企業(yè)單位全部職工工資總額為單位直接支付給本單位全部職工(含下崗、離崗?fù)损B(yǎng)職工等)的勞動報酬總額（包括計時工資、計件工資、獎金、津貼、加班加點工資和特殊情況下支付的工資等工資性支出）。企業(yè)對返聘的離退休人員、參加企業(yè)勞動的在校學(xué)生等支付的補(bǔ)貼等項目不計入工資總額。企業(yè)單位全部職工工資總額低于本單位所有參保人員繳費工資之和的，以參保人員繳費工資之和為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。
（二）機(jī)關(guān)事業(yè)單位編制外勞動合同制職工基本醫(yī)療保險費的繳納參照企業(yè)單位繳費辦法執(zhí)行。
七、基本醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)原則上與職工養(yǎng)老保險繳費基數(shù)一致（機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工除外），由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定，地稅部門負(fù)責(zé)征收。
八、重大疾病醫(yī)療保險費由參保人員繳納。繳費的方法為：
（一）參保單位在職職工由參保單位代扣，并隨同單位的基本醫(yī)療保險費一并繳納；
（二）靈活就業(yè)人員在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納；
（三）參保人員辦理退休手續(xù)時重大疾病醫(yī)療保險費累計繳費年限不足20年的，以辦理補(bǔ)繳手續(xù)時的基數(shù)一次性補(bǔ)足20年后可繼續(xù)享受重大疾病醫(yī)療保險待遇，退休后不再繳納重大疾病醫(yī)療保險費。
九、用人單位和參保人員應(yīng)當(dāng)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費?；踞t(yī)療保險費不得減免，原則上也不予緩繳，參保單位如確有困難暫時無力繳納的，須向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，經(jīng)人事勞動社會保障部門審查批準(zhǔn)后方可緩繳，緩繳期限最長為三個月，緩繳期滿后應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳欠款和利息。未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，按《試行辦法》第二十二條規(guī)定處理。
十、參保人員辦理退休（退職）手續(xù)時，其基本醫(yī)療保險繳費年限（包括視同繳費年限）不足20年的，按以下規(guī)定由參保單位或參保人員一次性補(bǔ)繳滿20年后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：
（一）以辦理補(bǔ)繳手續(xù)時的上一年度全省在崗職工平均工資（按結(jié)算年度劃分）為補(bǔ)繳基數(shù)；
（二）機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工由用人單位以補(bǔ)繳基數(shù)的10%標(biāo)準(zhǔn)繳納；
（三）企業(yè)單位職工、個體工商戶雇工以補(bǔ)繳基數(shù)的8%標(biāo)準(zhǔn)繳納，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立個人賬戶的以補(bǔ)繳基數(shù)13%的標(biāo)準(zhǔn)繳納。在本單位工作年限內(nèi)的醫(yī)療保險費由用人單位負(fù)責(zé)繳納；需補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費年限超過該職工在本單位工作年限（扣除已參保年限）的部分，用人單位和參保職工已在合同約定繳費責(zé)任主體的，按合同約定辦理；未約定的原則上由參保人員個人承擔(dān)。
（四）靈活就業(yè)人員由參保人員個人以補(bǔ)繳基數(shù)的8%標(biāo)準(zhǔn)繳納，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立個人賬戶的以補(bǔ)繳基數(shù)13%的標(biāo)準(zhǔn)繳納。
參保人員辦理退休手續(xù)后，未在30日之內(nèi)辦理醫(yī)療保險補(bǔ)繳手續(xù)的，從次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。在三個月內(nèi)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，從補(bǔ)繳之日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇；超過三個月補(bǔ)繳的，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)滿6個月后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。
十一、參保人員的年齡均以當(dāng)年6月30日為基準(zhǔn)日確定，當(dāng)年7月至次年6月年齡變動的人員其個人賬戶計入比例不作變動。滿36周歲、46周歲和滿75周歲時，自下一個醫(yī)保年度起調(diào)整個人賬戶劃入比例。但當(dāng)年退休的人員，從社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)的次月起，調(diào)整個人賬戶劃入比例。
十二、由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立和管理的個人賬戶資金按月劃入。用人單位和參保人員未繳或欠繳基本醫(yī)療保險費時，參保人員個人賬戶資金暫停劃入，在按規(guī)定補(bǔ)繳后予以補(bǔ)劃。
十三、參保人員個人賬戶資金在本人全年額度范圍內(nèi)允許透支。
參保人員因工作調(diào)動、未繳保險費、死亡等原因造成當(dāng)年額度不足12個月的，其透支部分由參保人員償還。
十四、個人賬戶歷年資金按3個月期整存整取銀行存款利率計息，當(dāng)年計入的部分不計息。
十五、參保人員因故(因違反基本醫(yī)療保險規(guī)定被人事勞動社會保障部門處罰暫停使用的除外)停止享受基本醫(yī)療保險待遇期間，其實際結(jié)余的個人賬戶資金可以到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店繼續(xù)使用，直到用完為止。
十六、參保人員死亡后，應(yīng)在死亡后的30日內(nèi)由單位或相關(guān)人員到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)，并終止醫(yī)療保險關(guān)系。其個人賬戶資金有結(jié)余的由其合法繼承人憑證明材料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性領(lǐng)取（透支的須償還）。
十七、參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)的，由單位或個人憑有關(guān)證明到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，其實際結(jié)余的個人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移，并終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。
十八、統(tǒng)籌地區(qū)以外轉(zhuǎn)入的參保人員，憑原統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明，到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人賬戶關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)。屬市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理的，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其建立個人賬戶；屬參保單位建立和管理的，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個人賬戶轉(zhuǎn)入其調(diào)入的單位。
十九、終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的，從辦理終止手續(xù)之日起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。
因工作調(diào)動、終止（解除）勞動關(guān)系等原因停繳醫(yī)保的人員，從辦理手續(xù)之日起中止享受基本醫(yī)療保險待遇，在規(guī)定時間內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)的，從中止之日起恢復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。超過規(guī)定時間未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為中斷參保。
二十、參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇生效前已經(jīng)住院的，從待遇生效之日零時起所發(fā)生的醫(yī)療費用按一次住院計算，待遇生效前發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。
二十一、參保人員住院期間轉(zhuǎn)院(限一次)的，在兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用按一次住院計算，其起付標(biāo)準(zhǔn)按首家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)確定，其報銷比例按診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)分別計算。
二十二、參保人員連續(xù)住院時間超過一年（365天）的，其每滿一年的醫(yī)療費用按出院結(jié)算一次。
二十三、參保人員在住院期間辦理退休手續(xù)的，其該次住院發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負(fù)擔(dān)比例按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)計算。
二十四、門診（包括急診）醫(yī)療費用不得計入住院費用內(nèi)。
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)留觀（包括留觀醫(yī)療機(jī)構(gòu)無床位而轉(zhuǎn)入其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院）或急診搶救（指：心肺復(fù)蘇搶救，大出血搶救，嚴(yán)重外傷、燒傷、中毒、窒息、休克、臟器衰竭等原因而引起呼吸或循環(huán)不穩(wěn)定病人的搶救）后即轉(zhuǎn)入住院的，其留觀或搶救期間的醫(yī)療費用可計入住院費用內(nèi)，但已在門診刷卡記賬的部分不得再計入住院費用內(nèi)。
二十五、參保人員普通門（急）診就醫(yī)管理：
（一）參保人員持醫(yī)療保險證歷本、本人身份證和IC卡在市人事勞動社會保障部門公布的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店中選擇門診就醫(yī)、購藥，但在定點零售藥店購買處方藥須持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方；
（二）由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人賬戶的參保人員，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費中應(yīng)由醫(yī)保支付部分在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）刷卡記賬，其余部分由個人直接支付；
（三）未由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人賬戶的參保人員，醫(yī)保年度內(nèi)累計刷卡的普通門（急）診醫(yī)療費用在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個人承擔(dān)，累計刷卡超過門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按《試行辦法》第二十六條的有關(guān)規(guī)定處理，醫(yī)療費中應(yīng)由醫(yī)保支付部分在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）記賬，其余部分由個人支付。
由單位建立個人賬戶的參保人員，其個人承擔(dān)部分的門診醫(yī)療費按單位規(guī)定回本單位報銷。
二十六、參保人員住院就醫(yī)管理：
（一）參保人員可在市人事勞動社會保障部門公布的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇住院治療。參保人員住院時，須持醫(yī)療保險證歷本、本人身份證和IC卡辦理入院手續(xù)；
（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收參保人員住院時，可適當(dāng)收取醫(yī)療費用預(yù)收款。預(yù)收款總額原則上應(yīng)為預(yù)計醫(yī)療費總額減去社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定可能撥付數(shù)額的余額部分；
（三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對符合住院條件的參保人員，在核實其相關(guān)證件并登記有關(guān)資料后，可對其住院醫(yī)療費實施記賬。
入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有檢查條件而需到其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的，其在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的費用由入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入住院醫(yī)療費記賬；因疾病治療需要而入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有藥品需到其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的，其在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的藥品費用原則上由入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入住院醫(yī)療費記賬，納入確有困難的，參保人員出院后可持經(jīng)治醫(yī)生用藥理由說明、用藥醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門的相關(guān)證明、出院記錄、醫(yī)療費用有效票據(jù)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷；
（四）參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的住院醫(yī)療費按《試行辦法》第二十四條的有關(guān)規(guī)定處理；
（五）基本醫(yī)療保險實行出院結(jié)賬制。參保人員住院時間跨醫(yī)保年度的，以辦理出院手續(xù)的時間核定具體年度。參保人員出院時，須在住院費用清單上簽字和結(jié)算個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用后，方可辦理出院手續(xù)。參保人員出院后，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其發(fā)生的醫(yī)療費用，按要求報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核撥付；
（六）參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院，符合出院條件而拒絕出院的，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院通知單后停止記賬，其發(fā)生的醫(yī)療費用由個人支付。應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)院未通知患者出院的，費用由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
二十七、參保人員特殊病種門診就醫(yī)管理：
（一）連續(xù)繳費滿一年（不含補(bǔ)繳）以上的參保人員，患有《試行辦法》規(guī)定的特殊病種之一需門診治療的，可持市內(nèi)二級或以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（精神病的憑專科醫(yī)院）審核的《溫嶺市基本醫(yī)療保險特殊病種診斷證明及門診治療審批表》（一式二份），相關(guān)的病歷資料，相應(yīng)的檢查（化驗）結(jié)果，具體治療方案，以及參保人員的醫(yī)療保險證歷本和IC卡到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以要求參保人員在指定時間內(nèi)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查，經(jīng)審核符合條件的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)《醫(yī)療保險特殊病種專用證歷本》；
（二）符合特殊病種條件的參保人員在申報特殊病種時，可選擇二級或以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市外限選一家）作為特殊病種門診治療指定醫(yī)院，所發(fā)生的特殊病種醫(yī)療費中應(yīng)由醫(yī)保支付部分在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡記賬，其余部分由個人支付，市外的由參保人員憑發(fā)票及相關(guān)資料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)；
（三）特殊病種門診醫(yī)療費以醫(yī)保年度為一個結(jié)算周期，并計入當(dāng)年度住院最高限額內(nèi)；
（四）特殊病種門診一年為一個治療期，期滿后需辦理延期手續(xù)；
（五）特殊病種門診醫(yī)療范圍外的門診醫(yī)療費用按普通門診的規(guī)定處理。
二十八、參保人員轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理：
（一）重危病人或經(jīng)多次檢查會診仍未確診的疑難病癥患者，確需轉(zhuǎn)臺州市內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，可憑原診治的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)院介紹信，直接轉(zhuǎn)入臺州市其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；
（二）經(jīng)臺州市內(nèi)定點的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會診仍未確診或已確診而臺州市無治療條件的疑難病癥患者，需轉(zhuǎn)省級特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)或省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《溫嶺市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外地診治審批表》，經(jīng)參保人員所在單位同意并報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。
病情危急的，可由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起7日內(nèi)（節(jié)假日順延）報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦核準(zhǔn)手續(xù)；
（三）參保人員每次轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，只可選定一家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（四）因急癥在本市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，須在三日內(nèi)(遇節(jié)假日順延)持急診住院證明，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；
（五）參保人員經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，先自行墊付，在就醫(yī)終結(jié)后的30天內(nèi)，持《溫嶺市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外地診治審批表》、醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細(xì)清單和病歷(復(fù)印件)等醫(yī)療文書，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報手續(xù)，其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費用，按《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定辦理。
二十九、常駐外地和異地安置參保人員的就醫(yī)管理：
（一）常駐外地工作一年以上和異地安置(指戶籍關(guān)系在異地或經(jīng)確認(rèn)戶籍關(guān)系雖在溫嶺但居住在異地一年以上的本市退休人員)的參保人員，選定居住地附近三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)定點機(jī)構(gòu)，由用人單位填寫《 溫嶺市基本醫(yī)療保險異地安置（派駐）人員申請表》，攜帶本人戶口簿復(fù)印件或在異地居住一年以上的暫住證復(fù)印件，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)核準(zhǔn)登記后，可在登記的三家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)；
（二）常駐外地和異地安置的參保人員，在登記的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，先自行墊付，住院醫(yī)療費用在出院后30日內(nèi)，門診醫(yī)療費在醫(yī)保年度內(nèi)，持醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細(xì)清單和病歷（復(fù)印件）等醫(yī)療文書及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定辦理結(jié)算，并將費用撥付給用人單位或參保人員本人；
（三）已登記的常駐外地和異地安置參保人員，不能持IC卡在統(tǒng)籌地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。臨時回參保地發(fā)生的急診醫(yī)療費用憑單位證明及醫(yī)療費報銷資料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。
三十、參保人員臨時外出的就醫(yī)管理：
（一）臨時外出的參保人員患下列情形之一的突發(fā)性疾病時，可選擇當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急（門）診或住院治療：
1、高熱（38.5度以上）；2、急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；3、各種原因的休克；4、昏迷；5、癲癇發(fā)作；6、嚴(yán)重喘息、呼吸困難；7、急性胸痛，急性心力衰竭，嚴(yán)重心律失常，急性冠脈綜合癥；8、高血壓危象，高血壓腦病，腦血管意外，劇烈頭痛；9、各種原因所致急性出血、急性臟器功能衰竭、電解質(zhì)紊亂；10、急性泌尿道出積血，尿閉，腎絞痛；11、各種急性中毒，各種意外（觸電，溺水）；12、腦外傷，骨折，脫位，撕裂傷，灼傷或其他急性外傷；13、各種有毒動物、昆蟲咬傷，急性過敏性疾??；14、五官及呼吸道、食道異物，急性眼痛、紅腫、突然視力障礙者以及眼外傷；
（二）臨時外出的參保人員患突發(fā)性疾病住院的，須在入院之日起15日內(nèi)持急診住院證明，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)；
（三）臨時外出參保人員發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人墊付后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具結(jié)算票據(jù)之日起30日內(nèi)持醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細(xì)清單和病歷(復(fù)印件)等醫(yī)療文書及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明和單位出具的臨時外出證明，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
三十一、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店提供服務(wù)時應(yīng)認(rèn)真校驗參保人員的相關(guān)證件，如發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用醫(yī)療保險證歷本或IC卡的，應(yīng)予扣留并及時報告社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
三十二、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含特約醫(yī)院）對參保人員的每次就診，須在醫(yī)療保險證歷本中詳細(xì)記載病情以及檢查、治療、用藥等情況；定點零售藥店對參保人員配取的藥品，須在醫(yī)療保險證歷本中詳細(xì)記載購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等情況。凡醫(yī)療保險證歷本記載不全或其記載與門診處方、醫(yī)療費收據(jù)、明細(xì)清單不符的醫(yī)療費用，不列入基本醫(yī)療保險開支范圍。
三十三、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)積極配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費的審核工作。對參保人員的醫(yī)療費用應(yīng)實行計算機(jī)管理，即時如實上傳醫(yī)保信息及產(chǎn)生的醫(yī)療費用信息，同時按要求將病人的住院病歷、門診處方、檢查報告單和各種收費的原始憑證提供給社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店提供查閱的有關(guān)醫(yī)療檔案和資料，負(fù)有保密和保持完整的義務(wù)。
三十四、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，須由參保人員承擔(dān)費用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意。
三十五、參保人員門診醫(yī)療費用達(dá)到重點審核情形的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定將其門診醫(yī)療費用結(jié)算方式由憑卡記賬改為現(xiàn)金結(jié)算。
三十六、參保人員非因工受傷住院治療的，應(yīng)如實填寫《溫嶺市基本醫(yī)療保險外傷人員情況登記表》并按相關(guān)規(guī)定報送社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行情況核實。出院前經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實確屬基本醫(yī)療支付范圍的，其醫(yī)療費用憑卡記賬；出院時仍在核實過程中的，則先由本人現(xiàn)金支付，出院后經(jīng)核實確屬醫(yī)保支付范圍的，持有關(guān)證明及醫(yī)療費報銷資料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。
三十七、除急門診外，參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）就醫(yī)（購藥）未憑IC卡記賬產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付（非參保人員原因造成無法記賬的除外）。
三十八、基本醫(yī)療保險支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》等規(guī)定執(zhí)行。
參保人員因使用規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)以外發(fā)生的醫(yī)療費用，或因不符合限定支付所規(guī)定情況下發(fā)生的醫(yī)療費用，或因使用規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)有限額醫(yī)療項目產(chǎn)生的超限額部分醫(yī)療費用，不列入醫(yī)保開支范圍，由個人自費，也不得用個人賬戶資金支付。
參保人員因治療需要使用《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的乙類藥品、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中的乙類項目和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等，按照有關(guān)規(guī)定先由個人自理的醫(yī)療費用不計入醫(yī)保開支范圍內(nèi)，但可用個人賬戶資金支付。
三十九、經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)、常駐外地和異地安置的參保人員在外省就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險藥品的給付范圍，按就醫(yī)地基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行；診療項目對照《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》及自理比例的規(guī)定執(zhí)行，收費價格按外省物價標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
四十、參保人員就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理相關(guān)規(guī)定處理。由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
四十一、本實施細(xì)則自2012年3月1日起施行。
主題詞：職工 醫(yī)療 保險 通知
抄送：市委各部門，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市人武部，市法院，市檢察院。
溫嶺市人民政府辦公室 2012年1月31日印發(fā)
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